UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Ofertę należy wypełnić w generatorze wniosków: Witkac.pl – www.konkursygo.mazovia.pl
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 
Zaznaczenie gwiazdką, np. "pobieranie*/niepobieranie*" oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: "pobieranie*/niepobieranie*".
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta	Zarząd Województwa Mazowieckiego	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	20) porządek i bezpieczeństwo publiczne                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
Pole zostanie wypełnione automatycznie na podstawie danych podanych przez oferenta
 	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)	Pole zostanie wypełnione automatycznie na podstawie danych podanych przez oferenta	

III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Tytuł zadania publicznego	Razem mamy moc. (Tytuł nadany przez oferenta)	
2. Termin realizacji zadania2)	Data rozpoczęcia	XX-XX-XXXX	Data zakończenia	XX-XX-XXXX	

3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji) 	
Należy ZWIĘŹLE I RZECZOWO opisać projekt, w tym:
PO CO? Jaki jest cel projektu 
CO? Jakie działania będą prowadzone 
GDZIE? Jakie jest miejsce realizacji 
DLA KOGO? Kto będzie odbiorcą działań 
Przykład: 
Skutki epidemii wywołanej przez covid-19 widoczne są w środowisku, w którym działamy, wśród naszych podopiecznych, beneficjentów projektów. Izolacja społeczna wymusiła zamknięcie, prowadzonej przez oferenta świetlicy środowiskowej, odwołanie stałych zajęć stacjonarnych, zawieszenie na prawie 2 tygodnie poradnictwa specjalistycznego przed uruchomieniem konsultacji on-line i telefonicznych. Widzimy negatywne konsekwencje koniecznej izolacji społecznej dla rodzin, młodzieży i seniorów w sferze psychicznej: osamotnienie, stany lękowe i depresyjne, problemy wychowawcze i partnerskie, finansowe, problemy w radzeniu sobie z emocjami i zachowaniami agresywnymi. Od 12 marca do 12 czerwca z telefonicznych konsultacji doraźnych (oprócz stałych klientów) skorzystało 45 osób, co najmniej 16 z nich wymaga pracy terapeutycznej. Zgłaszają się do nas kolejne osoby. Środki projektowe nie pozwolą nam na pomoc naszym podopiecznym, beneficjentom i nowym klientom. Potrzebujemy środków na pomoc osobom, u których sytuacja pandemii spowodowała zachwianie równowagi psychicznej, zagrożenie przemocą. Szacujemy że potrzebne jest specjalistyczne wsparcie krótkoterminowe: psycholog, psycholog dziecięcy, pedagog, porady prawne, na okres 3-4 miesięcy, co zminimalizuje społeczne konsekwencje pandemii. 
Aby efektywnie włączyć się w przeciwdziałanie skutków covid-19 dla młodzieży, seniorów i ich rodzin potrzebujemy dodatkowych funduszy na poradnictwo specjalistyczne. Odbiorcami zadania będą zamieszkałe na terenie województwa mazowieckiego rodziny, młodzież, seniorzy. Weryfikacja miejsca zamieszkania odbywać się będzie podczas pierwszej konsultacji wstępnej podczas osobistego spotkania. Przed przystąpieniem do projektu beneficjenci wypełnią Kartę Uczestnika z danymi, w tym adresem zamieszkania. Karta Uczestnika obejmie również pytania dotyczące rodzaju/źródła problemu z jakim zgłasza się potrzebujący oraz wpływu epidemii covid-19 na ich funkcjonowanie osobiste i społeczne. Osoby potrzebujące wsparcia będą umawiane na spotkania ze specjalistami ( przeprowadzane w reżimie sanitarnym) w świetlicy środowiskowej. Osoby zamieszkałe w znacznym oddaleniu od miejsca prowadzenia przez nas działań będą mogły korzystać z poradnictwa za pomocą komunikatorów internetowych. Nasi specjaliści od początku pandemii covid-19, czyli od marca br. , prowadzili i prowadzą poradnictwo, dofinansowane ze środków publicznych, również tą drogą. Do realizacji zadania delegujemy: 3 psychologów, 2 pedagogów, 1 psychologa dziecięcego, 1 prawnika. Łącznie przeprowadzą 100 indywidualnych konsultacji specjalistycznych. Czas trwania konsultacji to 50 minut. Skorzysta z nich co najmniej 18 beneficjentów. Ilość konsultacji na 1 osobę: minimum 1, maksymalnie 10.

Miejsce realizacji

Miejscem realizacji zadania jest świetlica środowiskowa, prowadzona przez oferenta oraz przestrzeń wirtualna - świadczenie wsparcia specjalistycznego za pomocą komunikatorów internetowych i/lub kontaktu telefonicznego.

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	
Udzielenie specjalistycznego poradnictwa indywidualnego mieszkańcom woj. mazowieckiego potrzebującym wsparcia w związku z radzeniem sobie z emocjami i trudną sytuacją osobistą spowodowana epidemią covid-19	100 indywidulanych konsultacji  ze specjalistami (psycholog, psycholog dziecięcy, pedagog, prawnik)	karta konsultacji z podpisem beneficjentów, Karta Uczestnika z ankietą dotyczącą rodzaju / źródła doświadczanych trudności , wpływu covid-19 na powstałe trudności w funkcjonowaniu	

5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą wykorzystywane w realizacji zadania.	
Należy podać informacje na temat swojej organizacji, w tym doświadczenie związane z realizacją działań planowanych w ofercie. Jeśli oferent dopiero rozpoczyna działalność albo planowane działania są nowe warto opisać doświadczenie i kompetencje osób, które będą zadanie realizowały. Należy podać (opisać) informacje na temat planowanych przy projekcie zasobów własnych –wkład osobowy/rzeczowy/finansowy. Jeżeli oferent planuje pobieranie opłat od uczestników zadania, również należy to opisać w tym punkcie. Informacje te mogą być też wpisane w tabeli nr3 w opisie zadania.

Przykład:
Charakterystyka oferenta
Oferent działa w obszarach: pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej, działalności na rzecz osób w wieku emerytalnym, działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych; edukacji, przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym. Od 2010 r. prowadzimy: poradnictwo specjalistyczne ( psycholog, psycholog dziecięcy, pedagog, prawnik, logopeda, terapeuta ds. wspomagania rozwoju).  Prowadzimy warsztaty, spotkania i aktywności profilaktyczne, edukacyjne, psycho-edukacyjne, rekreacyjne, rozwijające zainteresowania, integrujące między-pokoleniowo społeczność lokalną oraz wewnątrz-pokoleniowo seniorów. 
                    
Doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie
Udzielaniem indywidualnego wsparcia specjalistycznego zajmujemy się od 2010 roku. Od roku 2017, dzięki pozyskaniu lokalu a tym samym przestrzeni do rozszerzenia działań, adekwatnie do potrzeb naszych beneficjentów, zwiększyliśmy liczbę konsultacji indywidualnych. Od 2017 roku w prowadzonej przez nas świetlicy środowiskowej w sposób stacjonarny oraz za pomocą komunikatorów i porad telefonicznych udzieliliśmy ponad 3500 h indywidualnego poradnictwa specjalistycznego dla osób doświadczających różnego rodzaju trudności, w tym opiekuńczo-wychowawczych, osobistych, emocjonalnych oraz zagrożonych przemocą i wykluczeniem społecznym. Doraźne konsultacje przez telefon świadczymy właściwie od początku naszej działalności, od 2012 prowadzimy konsultacje on-line. Posiadamy zatem doświadczenie w prowadzeniu wsparcia specjalistycznego zarówno stacjonarnego jak i na odległość.
W obecnej sytuacji zmuszeni byliśmy zawiesić zajęcia stacjonarne przenosząc aktywność do Internetu. Poradnictwo specjalistyczne (psycholog, psycholog dziecięcy, prawnik) świadczymy telefonicznie lub za pomocą komunikatorów internetowych. Część beneficjentów zdecydowała się od połowy czerwca na powrót do stacjonarnego korzystania z konsultacji. W związku z izolacją społeczną, nasilają się problemy ekonomiczne, małżeńskie, wychowawcze, stany lękowe i depresyjne, zjawisko przemocy. Coraz więcej osób dzwoni do nas w poszukiwaniu wsparcia psychologicznego. 
                    
Zasoby, które będą wykorzystywane w realizacji zadania
Nasz zespół posiada wieloletnie doświadczenie w pracy z osobami w kryzysie, borykającymi się z różnymi problemami, zagrożonymi przemocą. W świetlicy środowiskowej mamy przestrzeń na bezpieczne (zgodnie z obostrzeniami w związku z zagrożeniem covid-19), prowadzenie indywidualnego poradnictwa specjalistycznego oraz prowadzenia konsultacji za pomocą komunikatorów internetowych. Posiadamy: 3 laptopy, drukarkę, skaner. Wspiera nas grafik/informatyk. Na stałe współpracuje z nami 6 wolontariuszy, do ich zadań należy m.in. prowadzenie recepcji: ustalanie grafików specjalistów, umawianie klientów na wizyty, przygotowywanie kart konsultacji.
W skład zespołu wchodzą:  XX, XY, YY	
IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
Przykładowy kosztorys – należy pamiętać o limicie kosztów – finansowanych z dotacji
Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	
1.	Wynagrodzenie osób prowadzących indywidualne poradnictwo specjalistyczne ( 3 psychologów, 1 psycholog dziecięcy, 1 pedagog, 1 prawnik), łącznie 100 konsultacji  x 100,00 zł/1 konsultację, fv/um. cywilnoprawna	10000,0	 	 	
2.	Koordynacja projektu, 3 miesiące x 15 h x 30,00 zł ( stawka za godzinę pracy wolontariackiej); um. wolontariacka;  	1350,0	 	 	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	11350,0	10000,0	1350,0
wartość wkładu własnego bez względu na jego rodzaj i opłaty od uczestników zadania. Wkład własny może składać się z wkładu rzeczowego, osobowego i finansowego. Na etapie składania wniosku nie rozróżnia się tego.	

V. Oświadczenia
Oświadczam(y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci*  składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)*  z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent* / oferenci*  składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)*  z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją* ;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.............................................

.............................................

.............................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta)	
Data..............................	

1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.